城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种种类

范围和支付标准等有关事项的通知

龙岩市医疗保障基金管理中心及各管理部，各定点医疗机构：

  为了贯彻落实《福建省医疗保障管理委员会办公室关于调整门诊特殊病种种类范围的通知》（闽医保办﹝2017﹞82号）精神，实现城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类统一。结合我市《关于印发龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法》（龙政综﹝2017﹞160号）门诊特殊病种种类范围，经研究，决定调整我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种种类范围和支付标准，现将有关事项通知如下：

一、门诊特殊病种起付线及报销比例（详见表1）

表1：龙岩市城镇职工门诊特殊病种起付线及报销比例

注：1.门诊特殊病种起付线年度内累积计算。

2.患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置。

3.门诊特殊病种进入大额商业补充保险支付，按大额商业补充保险相关支付比例执行。

二、调整后门诊特殊病种种类及统筹基金支付标准（详见表2）

表2：龙岩市城镇职工门诊特殊病种种类及统筹基金支付标准

注：1.基金支付标准：指含基本医疗保险统筹基金和大额商业补充保险基金。

2.共用住院封顶：指基本医疗保险统筹基金支付最高封顶线加上大额商业补充保险基金最高封顶线。

三、管理办法

（一） 门诊特殊病种认定：由二级及以上定点医院诊断，由就诊医生填写《龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗审批表》，医院审核盖章后，参保患者持“审批表”、近期三个月以上门诊病历、各种检查报告单或出院小结等报所属管理部认定。经认定，发放门诊特殊病种病历，开始享受门诊特殊病种报销政策。

（二） 门诊特殊病种就诊规定：选择一家一级（含一级）以上定点医院持门诊特殊病种病历就诊，每年元月初就诊前可变动一次。若因定点医院条件受限，经批准后可转上级医院就诊，未经审批统筹基金不予支付；参保患者将门诊特殊病种病历、社保卡转借他人使用的，取消当年特殊门诊待遇，12个月内不得重新申请原病种。

（三） 报销办法

1.定点医疗机构直接刷卡报销：患有门诊特殊病种参保患者的治疗直接纳入定点医疗机构管理。在选定的定点医疗机构直接持社保卡、门诊特殊病种病历进行结算，起付标准和按比例自付部分直接从个人账户中扣除，个人账户不足的由现金支付，统筹基金支付部分由医保中心向定点医疗机构结算，对于有支付限额的病种，超过限额部分，由患者个人账户或现金支付。

2.医保中心结算：对于异地安置就医患者，若所选择的医院无法进行联网刷卡结算，参保患者于每年年底前凭社保卡、发票、清单、门诊特殊病种病历等材料报送至所属管理部审核报销。

四、本通知从2018年1月1日起执行。原城镇职工医保特殊门诊相关政策与本通知不一致的，以本通知为准。

龙岩市医疗保障管理局

     2017年11月7日